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Tomografia Computadorizada

Nome: Idade: Peso:
Assinatura: Convênio: Data:

O QUE ACONTECE:

Esse questionário tem por objetivo identificar pacientes alérgicos ou potencialmente alérgicos, que necessitem realizar estudos radiológicos utilizando-se contraste iodado e eventualmente, venham a precisar de preparo e atendimento adequados.
Algumas informações que você deve saber: O preparo solicitado para a realização de alguns exames tem por finalidade prevenir possíveis reações ao contraste e melhorar a visualização de lesões ou outras alterações de órgãos ou estruturas.
É possível que ocorra algumas reações ao contraste, principalmente alérgicas, com intensidades variáveis: leves, moderadas ou até graves. São reações possíveis: náusea, vômito, calor, alteração do paladar, sudorese, leve palidez, dor torácica e abdominal, urticária intensa, hipertensão, hipotensão dentre outras. Por isso, é importante o preenchimento correto desse questionário.


TEMPO DO PROCEDIMENTO: 20 minutos.
Além disso, Caso tenha alguma dúvida, pergunte à nossa equipe. Caso tenha algum desses sintomas durante o exame, comunique imediatamente ao médico e/ou operador.

Exame: Tomografia Computadorizada Urografia Histerossalpingografia

Campo do Paciente

Por favor, assinale se possui algum dos itens abaixo:
Você tem algum tipo de alergia?
Sim
Não
Você já utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral?
Sim
Não
Você já apresentou reação alérgica ao utilizar contraste iodado? 
Sim
Não
Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por via oral ou cutânea?
Sim
Não
Você tem alergia a alimentos como camarão, peixe ou outros frutos do mar?
Sim
Não
Você tem alergia à penicilina?
Sim
Não
Você tem alergia de pele?
Sim
Não
Você apresenta asma Brônquia?
Sim
Não
Você é diabético?
Sim
Não
Você é cardíaco?
Sim
Não
Você tem renite alérgica?
Sim
Não
Você tem doença da tireóide?
Sim
Não
Você tem insuficiência renal?
Sim
Não
Você está grávida ou com suspeita de gravidez?
Sim
Não
Você está menstruando normalmente?
Sim
Não

Você tem exame de BHCG recente (3 dias no máximo) ou outro exame comprovante da negativa de gravidez?

Sim
Não
Autorizo a injeção de contraste:
Sim
Não
 
Preenchimento Interno

Tem exames anteriores da região?

Sim
Não
Qual?
Você fez o preparo conforme orientação no agendamento do exame?
Sim
Não

Por favor,digite ao lado, onde sente dor, desconforto ou formigamento:

 

Urografia Excretora

Urografia Excretora

Nome: Idade: Peso:
Assinatura: Convênio: Data:

O QUE ACONTECE:

Esse questionário tem por objetivo identificar pacientes alérgicos ou potencialmente alérgicos, que necessitem realizar estudos radiológicos utilizando-se contraste iodado e eventualmente, venham a precisar de preparo e atendimento adequados.
Algumas informações que você deve saber: O preparo solicitado para a realização de alguns exames tem por finalidade prevenir possíveis reações ao contraste e melhorar a visualização de lesões ou outras alterações de órgãos ou estruturas.
É possível que ocorra algumas reações ao contraste, principalmente alérgicas, com intensidades variáveis: leves, moderadas ou até graves. São reações possíveis: náusea, vômito, calor, alteração do paladar, sudorese, leve palidez, dor torácica e abdominal, urticária intensa, hipertensão, hipotensão dentre outras. Por isso, é importante o preenchimento correto desse questionário.


TEMPO DO PROCEDIMENTO: 20 minutos.
Além disso, Caso tenha alguma dúvida, pergunte à nossa equipe. Caso tenha algum desses sintomas durante o exame, comunique imediatamente ao médico e/ou operador.

Exame: Tomografia Computadorizada Urografia Histerossalpingografia

Campo do Paciente

Por favor, assinale se possui algum dos itens abaixo:
Você tem algum tipo de alergia?
Sim
Não
Você já utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral?
Sim
Não
Você já apresentou reação alérgica ao utilizar contraste iodado? 
Sim
Não
Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por via oral ou cutânea?
Sim
Não
Você tem alergia a alimentos como camarão, peixe ou outros frutos do mar?
Sim
Não
Você tem alergia à penicilina?
Sim
Não
Você tem alergia de pele?
Sim
Não
Você apresenta asma Brônquia?
Sim
Não
Você é diabético?
Sim
Não
Você é cardíaco?
Sim
Não
Você tem renite alérgica?
Sim
Não
Você tem doença da tireóide?
Sim
Não
Você tem insuficiência renal?
Sim
Não
Você está grávida ou com suspeita de gravidez?
Sim
Não
Você está menstruando normalmente?
Sim
Não

Você tem exame de BHCG recente (3 dias no máximo) ou outro exame comprovante da negativa de gravidez?

Sim
Não
Autorizo a injeção de contraste:
Sim
Não
   
Preenchimento Interno

Tem exames anteriores da região?

Sim
Não
Qual?
Você fez o preparo conforme orientação no agendamento do exame?
Sim
Não

Por favor,digite ao lado, onde sente dor, desconforto ou formigamento:

 

Histerossalpingografia

Histerossalpingografia

Nome: Idade: Peso:
Assinatura: Convênio: Data:

O QUE ACONTECE:

Esse questionário tem por objetivo identificar pacientes alérgicos ou potencialmente alérgicos, que necessitem realizar estudos radiológicos utilizando-se contraste iodado e eventualmente, venham a precisar de preparo e atendimento adequados.
Algumas informações que você deve saber: O preparo solicitado para a realização de alguns exames tem por finalidade prevenir possíveis reações ao contraste e melhorar a visualização de lesões ou outras alterações de órgãos ou estruturas.
É possível que ocorra algumas reações ao contraste, principalmente alérgicas, com intensidades variáveis: leves, moderadas ou até graves. São reações possíveis: náusea, vômito, calor, alteração do paladar, sudorese, leve palidez, dor torácica e abdominal, urticária intensa, hipertensão, hipotensão dentre outras. Por isso, é importante o preenchimento correto desse questionário.


TEMPO DO PROCEDIMENTO: 20 minutos.
Além disso, Caso tenha alguma dúvida, pergunte à nossa equipe. Caso tenha algum desses sintomas durante o exame, comunique imediatamente ao médico e/ou operador.

Exame: Tomografia Computadorizada Urografia Histerossalpingografia

Campo do Paciente

Por favor, assinale se possui algum dos itens abaixo:
Você tem algum tipo de alergia?
Sim
Não
Você já utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral?
Sim
Não
Você já apresentou reação alérgica ao utilizar contraste iodado? 
Sim
Não
Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por via oral ou cutânea?
Sim
Não
Você tem alergia a alimentos como camarão, peixe ou outros frutos do mar?
Sim
Não
Você tem alergia à penicilina?
Sim
Não
Você tem alergia de pele?
Sim
Não
Você apresenta asma Brônquia?
Sim
Não
Você é diabético?
Sim
Não
Você é cardíaco?
Sim
Não
Você tem renite alérgica?
Sim
Não
Você tem doença da tireóide?
Sim
Não
Você tem insuficiência renal?
Sim
Não
Você está grávida ou com suspeita de gravidez?
Sim
Não
Você está menstruando normalmente?
Sim
Não

Você tem exame de BHCG recente (3 dias no máximo) ou outro exame comprovante da negativa de gravidez?

Sim
Não
Autorizo a injeção de contraste:
Sim
Não
 
Preenchimento Interno

Tem exames anteriores da região?

Sim
Não
Qual?
Você fez o preparo conforme orientação no agendamento do exame?
Sim
Não

Por favor,digite ao lado, onde sente dor, desconforto ou formigamento:

 

Biópsia de Mama, Tireóide - Punção por agulha fina - PAAF

Biópsia de Mama, Tireóide - Punção por agulha fina - PAAF

O Que Acontece:

Primeiramente, haverá a limpeza da pele da mama com anti-séptico. Após, haverá a introdução da agulha no interior da lesão. São realizados vários movimentos de vaivém na lesão. O material coletado será colocado em lâminas/frasco para citologia.
É importante informar que cerca de 10% a 20% das punções (ou seja, de 10 a 20 de cada 100 punções realizadas), o material obtido pode não ser suficiente para definir o diagnóstico. Nesses casos, pode ser necessário repetir a punção ou mesmo realizar uma biópsia.

Tempo do Procedimento:

É um procedimento rápido. Dura, em média, 15 minutos.

Após o Procedimento:
Podem ocorrer algumas complicações do próprio procedimento como: hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se fez a punção, podendo o paciente fazer compressa de gelo três vezes - (eventualmente ser necessária a retirada do sangue aculumado através de cirurgia); infecção local que, às vezes, requer a retirada de coleções, pus e uso de antibióticos. Caso ainda tenha dúvida ou complicação sobre o exame, o paciente deve entrar em contato com a unidade do Gimi Medicina Diagnóstica.

Autorização
Nome do Paciente Idade Peso
Declaro que estou ciente quanto à execução da prática diagnóstica bem como estou de acordo com o procedimento e com a realização do exame.

Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação da minha parte, posso, antes do procedimento, revogar esse assentimento que agora presto.
Data Nome do paciente ou responsável


Core Biopsy - Biópsia de Fragmentos

Core Biopsy - Biópsia de Fragmentos

O Que Acontece:

Primeiramente, haverá a limpeza da pele da mama com anti-séptico. Após, será aplicada uma anestesia local com xilocaína para ser feito um corte local na pele. Em seguida, será introduzida uma agulha e retirada de uma pequena quantidade de tecido para estudo microscópico. Esse procedimento é repetido cerca de três vezes. O material coletado será colocado em frasco para citologia.

Tempo do Procedimento:

É um procedimento rápido. Dura, em média, 15 minutos.

Após o Procedimento:
É importante informar que podem ocorrer complicações inerentes ao procedimento levando até mesmo à necessidade de repetir o procedimento ou mesmo a realização de uma biópsia, em caso de material insuficiente para definir um diagnóstico.

Além disso, podem ocorrer algumas complicações do próprio procedimento como: hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se fez a retirada do tecido. Nesse caso, fazer compressa de gelo três vezes. Alguns fatores podem levar ao sangramento como: distúrbio da coagulação do sangue por aspirina (ácido acetilsalicílico) e anticoagulantes. Em caso de qualquer medicação, favor comunicar o(a) médico(a). É possível também infecção local que, às vezes, requer drenagem de coleções e uso de antibióticos. Reação cujos sintomas são: queda de pressão, palidez e tonteira.

Autorização
Nome do Paciente Idade Peso
Declaro que estou ciente quanto à execução da prática diagnóstica bem como estou de acordo com o procedimento e com a realização do exame.

Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação da minha parte, posso, antes do procedimento, revogar esse assentimento que agora presto.
Data Nome do paciente ou responsável


Biópsia Transretal guiada por Ultrassonografia

Biópsia Transretal guiada por Ultrassonografia

O presente Termo de Consentimento foi criado para fornecer uma confirmação por escrito das informações mais relevantes sobre o procedimento médico. A sua finalidade é de informá-lo (a) melhor.
Esse exame tem como objetivo a coleta de pequenos fragmentos do tecido prostático para se estabelecer o histológico da patologia em questão, avaliando pacientes com níveis séricos de PSA e com lesões nodulares palpáveis ao toque retal visualizados em exames de ultrassonografia de rotina.
Primeiramente, será realizado o exame de toque com aplicação de uma anestesia local – xilocaína – que reduz a sensibilidade e incômodos.
Após, será introduzido o aparelho e a guia, ambos protegidos por preservativo, via transretal, para medição da próstata. O paciente deverá permanecer imóvel durante os 8 ou 12 disparos.  O material coletado será colocado em frasco para citologia e enviado para o Laboratório CDAP, com sede na Rua Major Sertório, nº463, cj. 72. Vila Buarque, sob a responsabilidade do. Dr. Carlos D´Andretta Neto  (CRM nº 18.600).
É importante informar que podem ocorrer complicações inerentes ao procedimento como sangramento no sêmen, na urina ou até mesmo nas fezes, durante aproximadamente 1 (um) mês.  Atenção: sangramento em excesso ou febre não é normal. Nesse caso, entrar em contato com o Gimi Medicina Diagnóstica (Contato: 3596-7953/ 3796-6500).

Após o exame:
Após a realização do exame, o paciente não deverá fazer esforço nem pegar peso. O paciente deverá: 1) tomar um comprimido de “CIPRO” até o final da cartela, a cada 12 horas;
2) tomar 2 (dois) litros de água, por 2 (dois) dias;
3) fazer alimentação normal;
4) demais atividades podem ser desenvolvidas normalmente.

Autorização
Nome do Paciente Idade Peso
RG CPF  
Endereço      
Declaro que fiz o preparo conforme a orientação e que estou satisfeito com as informações recebidas e que estou ciente quanto à execução da prática diagnóstica bem como estou de acordo com o procedimento. Assim, autorizo a realização de biópsia de próstata via transretal pelo(a) Dr.(a) :

Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação da minha parte, posso, antes do procedimento, revogar esse assentimento que agora presto. Declaro, por fim, que recebi uma cópia do Termo de Consentimento explicando o procedimento pré e pós-diagnóstico.

Assinatura do Paciente